反 诉 状
反诉人：(本诉被告)　
 
被反诉人；(本诉原告)　
 
反诉请求:
 
事实与理由:
 
证据和证据来源，证人姓名和住址：
 
                        此致
　　　人民法院
附:本反诉状副本　份
                                               反诉人: 　
                                                                              年  月  日
注:1、本反诉状供民事案件被告或刑事自诉案件被告人提出反诉用，用钢笔或毛笔书写。
   2、“反诉人”、 “被反诉人”栏，应写明姓名或名称等基本情况。
   3、“事实与理由”部分的空格不够用时，可增加中页。
   4、 “反诉人”署名栏，是公民的，应签名或盖章;是法人或者其他组织的，应写明法人或其他组

       织全称，加盖单位公章。
   5、反诉状副本份数，应按被反诉人的人数提交。